三叉神經痛（Trigeminal Neuralgia）

三叉神經痛的年發生率約為每 10 萬人 4–29 例，平均發病年齡約 53–57 歲，女性略多於男性（約 3：2）。疼痛沿三叉神經分布，最常影響第二支（上顎、上牙齦）與第三支（下顎、下牙齦、頰部），第一支（前額、眼周）較少。

典型三叉神經痛與腦幹旁的血管壓迫有關，最常見是小腦上動脈擠壓三叉神經進入腦幹的位置，造成局部髓鞘受損與異常放電。這也是神經外科能夠以手術把血管與神經分開的原因。

神經外科在這個流程中的角色分為三層：

1. 協助判讀磁振造影，區分血管壓迫、腫瘤、血管畸形或多發性硬化等續發原因。
2. 藥物效果不足或副作用無法耐受時，依分型討論手術時機。
3. 典型且影像顯示血管壓迫並有神經形態改變者，評估微血管減壓術（microvascular decompression, MVD）；不適合開顱者，評估經皮治療或放射手術。

國際頭痛分類第三版（ICHD-3）與歐洲神經學學院指引採用的分型

診斷以臨床表現為主。歐洲神經學學院建議每位患者接受磁振造影，因為單靠症狀無法排除續發性病因。常用組合為高解析 3D T2（如 CISS／FIESTA）、3D TOF 血管攝影與 施打對比劑的 3D T1。影像上看到血管「接觸」神經，用來協助決定是否適合減壓；診斷本身仍依疼痛的性質與分布。依臨床系列，典型約佔四分之三，續發性約 15%，原發性約 10%。

歐洲神經學學院與《新英格蘭醫學期刊》回顧均把 carbamazepine（200–1200 mg／日）與 oxcarbazepine（300–1800 mg／日）列為長期治療的第一選擇。兩者阻斷電壓依賴性鈉離子通道，抑制神經的高頻放電。由低劑量開始、依疼痛與副作用緩慢調升；實際劑量由醫師決定，腎功能、年齡與併用藥物都要一併考慮。

初期近九成患者可獲得有意義的疼痛控制，但約 23% 至四成會因暈眩、步態不穩、嗜睡或複視而需要減量或停藥。Carbamazepine 會誘導肝臟酵素，可能降低其他藥物的濃度。已穩定服用超過數月且沒有皮膚或黏膜不良反應者，日後發生嚴重藥疹的風險很低，仍應知道警示症狀。不可自行突然停藥。

用藥後數週內若出現皮疹、口腔或眼部潰瘍、喉嚨痛、發燒或皮膚起水泡，應立刻停藥並就醫。漢人帶有 HLA-B*1502 時，carbamazepine 引起史蒂芬強生症候群（Stevens–Johnson syndrome）與毒性表皮壞死鬆解症的風險明顯升高。台灣的前瞻研究顯示，用藥前篩檢並讓帶因者改用其他藥物，可以避免這類嚴重皮膚反應。

第一線藥物效果不足或無法耐受時，歐洲神經學學院列出可單用或加成的選項：

• Lamotrigine：須非常緩慢加量，以降低藥疹風險。
• Gabapentin、pregabalin：對陣發電擊痛的效果通常不如鈉離子通道阻斷劑；若合併持續性背景疼痛，可作為加成。
• Baclofen、phenytoin。
• A 型肉毒桿菌毒素局部注射：指引列為可考慮的治療，多於藥物調整後由專科施行。

疼痛急性惡化、無法進食或服藥時，可在監控下使用靜脈 fosphenytoin 或 lidocaine。這屬於住院或專科的短期處置，用來度過發作，再接回口服藥或手術評估。

歐洲神經學學院建議：藥物無法充分控制疼痛，或副作用已明顯影響生活，就應討論手術。拖到完全無法進食才轉介，會讓患者多承受一段可以避免的疼痛，也可能讓藥物劑量越用越高。

微血管減壓術 · 典型三叉神經痛的優先手術

全身麻醉下於耳後做後顱窩開顱，在手術顯微鏡下把壓迫的血管與三叉神經分開，並以緩衝材料隔開。適合身體可承受開顱、影像為典型血管壓迫並有神經形態改變的患者。止痛通常在手術後很快出現，而且有機會保留顏面感覺。

Barker 與 Jannetta 追蹤 1,185 例：術後立即完全止痛約 82%。把再次手術後的最終結果一併計算，10 年時約 70% 不需長期用藥且不再有抽痛，另約 4% 僅偶發疼痛。重大風險包含手術前後短期死亡約 0.2%、同側聽力下降約 1%；其餘少見風險包括腦脊液滲漏、顏面麻木，以及小腦或腦幹損傷。靜脈壓迫、症狀超過八年、術後疼痛沒有立刻停止，復發風險較高。

經皮治療 · 由臉頰穿刺半月神經節

• 高頻熱凝（radiofrequency thermocoagulation）：以溫度選擇性地降低特定分支的傳導。
• 球囊壓迫（percutaneous balloon compression）。
• 甘油注射（glycerol rhizotomy）。

這類治療麻醉時間短，較適合高齡、開顱風險高，或影像沒有適合減壓之血管壓迫的患者，必要時可以重複。顏面感覺減退是治療的一部分，也和止痛能維持多久有關。需要特別保護的是角膜感覺（尤其疼痛在第一支時），以及少數人出現的疼痛性麻木（anesthesia dolorosa）。歐洲神經學學院認為，在沒有血管壓迫時應優先考慮這類神經破壞性治療；幾種方法之間沒有單一的首選。

立體定位放射手術 · 例如 Gamma Knife

不需開刀或穿刺，把高劑量輻射聚焦在三叉神經的腦池段。止痛多在數週到數月後才出現，適合無法接受開顱或經皮穿刺的患者。主要副作用是顏面感覺改變，與劑量及照射位置有關。它適合能等候藥效出現的人；正在劇烈發作、無法進食者，通常先考慮可以較快止痛的方式。

手術方式是否適用、以及健保如何給付，依磁振造影、年齡、共病與當時規定決定，需由神經外科門診當面討論。

• 記錄發作時間、板機與用藥反應，回診時比單靠記憶更有幫助。
• 按時服藥。疼痛減輕時的減量，應與醫師一起規劃。
• 開始 carbamazepine 或 oxcarbazepine 的前數週，每天留意皮膚與口腔、眼睛黏膜。
• 使用 oxcarbazepine 或年長患者，依醫囑抽血監測血鈉。
• 牙科治療前告知診斷，避免把三叉神經痛當成需要反覆拔牙的牙齒疾病。
• 歐洲神經學學院同時建議提供心理與護理支持。長期劇痛會影響進食、睡眠與情緒，這些都屬於治療的一部分。

若已出現無法進食、說話或洗臉，藥物造成明顯步態不穩、嗜睡或低血鈉，或劑量已高仍每天劇痛，應回診討論調整藥物與神經外科評估。