慢性硬腦膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma）

慢性硬腦膜下血腫是一層被包膜包住的血水與血液分解物，位在硬腦膜和蜘蛛網膜之間。它和急性硬腦膜下血腫（acute subdural hematoma）不同：英國指引的適用範圍不含急性者。慢性者可以在數天到數週內慢慢變大。本文只討論慢性。

血腫外膜有脆弱的新生血管，和慢性發炎有關，會反覆少量滲血。供應外膜的主要是腦膜中動脈（middle meningeal artery），這是用導管堵住該動脈、希望減少復發的理論基礎。

芬蘭皮爾坎馬地區 1990 至 2015 年的族群研究計算成年人發生率：全體從每年每 10 萬人 8.2 例增至 17.6 例；80 歲以上從每年每 10 萬名同齡者 46.9 例增至 129.5 例。中位年齡從 73 歲增至 79 歲，65% 是男性。

可追溯到頭部外傷的佔 59%。80 歲以上，與平地跌倒有關的佔該年齡層 54%。其餘病歷沒有明確外傷，所以不記得撞到頭不能排除。使用抗凝血或抗血小板藥物的比例，從 1990–1995 年的 27%（45/167）升至 2011–2015 年的 49%（173/354）；80 歲以上達 57%（239/423）。這些數字的分母都是該研究的病例，不是所有跌倒或所有服藥的老人。

神經外科負責判讀電腦斷層、與病人討論是否手術和抗凝血藥物，並追蹤復發、傷口與神經功能。

英國 2024 年指引寫道，轉介到神經外科的個案約有 三成最初不必立刻手術。這一群的研究證據仍然很少。

英國指引建議，若下列情況在數天到數週內逐漸加重，要把慢性硬腦膜下血腫放進考慮：

• 頭痛
• 說話不清楚
• 走路不穩或跌倒
• 單側手腳或臉部無力
• 意識混亂或意識變差

較少見的是症狀突然出現，或合併癲癇。只有意識混亂時，仍要尋找感染、藥物或其他原因。要問家屬和原本相比差了多少；病人講不清楚時，向同住人核對跌倒與用藥。

英國指引的建議是：有症狀的慢性硬腦膜下血腫，應考慮手術。症狀很輕、甚至幾乎沒有症狀，但影像顯示血腫體積大、有明顯質量效應時，也可以考慮；指引舉的例子是中線偏移超過 5 毫米。這是例子，不是唯一的手術門檻。血腫如果和本次症狀無關，應繼續尋找其他原因。

意識變差，或新出現、持續加重的局部神經症狀，屬於緊急手術。穩定的病人盡量排在白天手術，但不應因此延後緊急病人。等待期間持續觀察神經功能。手術可在全身麻醉或局部麻醉下進行，局部麻醉可合併鎮靜。

沖洗用的液體，指引建議加溫到接近體溫。術後不建議為了這個病長期臥床，情況允許就盡早活動。沒有新的臨床問題時，不建議每個病人都做例行的術後電腦斷層；若要恢復長期抗凝血，可以考慮用影像協助決定。

類固醇不作為常規治療

英國指引寫明：不應用類固醇治療有症狀的慢性硬腦膜下血腫，無論代替手術或加在手術之後。

Dex-CSDH 試驗收 748 位有症狀的成年人，比較兩週遞減的 dexamethasone 與安慰劑。可分析的 742 人中，92%（683/742）在該次住院接受手術。六個月功能較好（modified Rankin scale 0–3 分）的比例是 83.9%（286/341）對 90.3%（306/339）。因復發再次手術較少，1.7%（6/349）對 7.1%（25/350）；30 天嚴重不良事件較多，16.0%（60/375）對 6.4%（24/373）。因為多數人開了刀，這項試驗不能證明「只吃藥、不開刀」好不好。

DECSA 試驗把 19 天遞減的 dexamethasone 和鑽孔引流直接比較。計畫 420 人，收到 252 人（127 對 125）時因安全疑慮提前停止。三個月沒有達到「不比手術差」的標準（調整後共同勝算比 0.55，95% 信賴區間 0.34–0.90）。併發症約 59% 對 32%，後來仍手術的約 55% 對 6%。

2025 年血管與介入神經學會共識，文字寫低劑量、短程 dexamethasone「可以考慮」，同一列的等級卻是 Class 3：傷害（不建議），證據等級 A。本文不把類固醇寫成治療選項。正在因其他疾病使用類固醇的人，不要自行停藥。

降血脂藥與抗纖溶藥

英國指引認為，沒有足夠證據支持為了這個血腫常規使用 statin（包括 atorvastatin）、血管張力素轉換酶抑制劑或 tranexamic acid。已經為了高血脂、高血壓或其他疾病在吃的人除外；若是為了血腫本身，應限於研究。

2025 年共識較寬：症狀很輕或不適合手術者，低劑量 atorvastatin 可作手術輔助或單獨使用，為 Class 2a。tranexamic acid 在有手術適應症者可作輔助，在部分不開刀者可單獨使用，為 Class 2b，並監測血栓風險。

中國 ATOCH 試驗是第二期雙盲試驗，對象是輕至中度、起初不開刀的病人。196 人接受治療，atorvastatin 或安慰劑各 98 人，研究劑量是每晚 20 毫克、共 8 週。八週時血腫體積比安慰劑多減少 12.55 毫升（95% 信賴區間 0.9–23.9）。神經功能明顯進步是 45.9%（45/98）對 28.6%（28/98）。改做手術的是 11.2%（11/98）對 23.5%（23/98）。20 毫克是該試驗劑量，不是本文的處方，實際用藥由醫師決定。

腦膜中動脈栓塞

英國指引在 2023 年 11 月共識時，下列試驗尚未有同儕審查論文，因此寫證據不足，若要做應在研究中進行，預定 2026 年 11 月複查。2025 年共識已納入正式論文，對有症狀、非緊急、非復發者建議把栓塞加在標準治療上（Class 1）。手術有禁忌者單獨栓塞為 Class 2B。本文不裁決哪一份取代另一份。需要立刻減壓時，兩份文件仍以手術優先。

三項試驗的對照組與終點不同，百分比不能直接相減。

使用 n-butyl cyanoacrylate 的 MEMBRANE 試驗，共識寫明當時仍是初步結果，本文不引用百分比。栓塞劑若流入通往眼睛的吻合枝，可能影響視力或造成中風，需依血管攝影上的個別解剖判斷。

許多病人因心房顫動、機械瓣膜、支架或先前血栓而在吃抗凝血或抗血小板藥。英國指引指出，沒有直接證據可以規定所有人的停藥、逆轉與重新服藥時間，必須個別衡量血腫擴大、血栓與手術緊急程度。可以考慮用藥物逆轉抗凝血。準備手術且仍受抗血小板藥影響時，輸血小板只在衡量血品風險與緊急程度後可以考慮，證據不足。不要自行停藥或補服。

• 術前請家屬列出藥名，尤其是 warfarin、直接口服抗凝血藥，以及 aspirin、clopidogrel。
• 術後情況允許就下床。仍不穩時由他人陪同。
• 傷口保持乾燥，依醫囑拆線。
• 何時可以騎車、開車或復工，由門診依恢復情形與當時規定說明。英國指引要求聯繫該國駕照機關；台灣規定不同，不以該條套用。

原本改善的頭痛、無力、走路或意識又變差，應盡快做電腦斷層。人已出院時，由急診進入，再照指引的流程聯繫神經外科。傷口裂開、流膿，或不明原因發燒，也要回診或至急診，並抽血、安排打與不打顯影劑的電腦斷層。